四川经济社会发展研究 理论研究

四川省实施健康扶贫面临的困难与对策

贾玲

2017年07月05日 12:00

王思铁 袁 媛 刘彦武
《党 政 研 究》 2017年第 3期

实施健康扶贫,对于保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务,推进 “健康中国”建设,防止因病致贫、因病返贫,坚决打赢脱贫攻坚战具有重要意义。2017 2 21 日,习近平总书记在中央政治局第 39 次集中学习时指出: “要落实教育扶贫和健康扶贫政策,突出解决贫困家庭大病、慢性病和学生上学等问题。”〔13 5 日,李克强总理在其所作《政府工作报告》中强调,切实推进 “教育和健康扶贫”。2016 6 月,经国务院同意,国家卫计委等 15 部门联合印发了 《关于实施健康扶贫工程的指导意见》。2017 1 月,四川省委一号文件也提出了 “深入推进健康扶贫行动”。可见,从中央到地方对健康扶贫的高度重视。脱贫攻坚不仅在于农民收入的增加,也在于他们身心的健康。但实际上,贫困居民致贫原因从全国范围来看,因病致贫比例占到 42% ,有的地方,如四川省为 53% ,其中凉山州、巴中市等地高达 60% 以上。从我们的实际调研来看,乡村医疗本身存在历史欠账,加之乡村医疗需求出现的新情况,基层在实施健康扶贫面临一些实际困难,解决健康扶贫已成为脱贫攻坚的关键一环。

一、乡村医疗的新发展

改革开放前 30 年,我国乡村尚处于 “普遍贫困”时期,乡村医疗经历了无无药、缺医少药、基本满足的历程。这期间,我国依靠自己创造的 “合作医疗、赤脚医生和县乡村三级卫生网”三大法宝,发挥各地优势,有效地为广大乡村居民提供了基本的医疗卫生保障,使得人民群众的健康指标大幅改善。当时,我国低成本、广覆盖的医疗模式也在1978 年的阿拉木图会议上受到国际推崇,成为世界卫生组织在全球范围内推广初级卫生服务的样板。这在今天,也还有值得借鉴的意义。

改革开放近 40 年来,我国乡村医疗走过了萎缩、探索、发展和强健 “四个时期”。特别是党的十八大以后进入 “强健期”的乡村医疗,取得了显著成绩: 第一,新型农村合作医疗参合率高达 98 80% ,新农合筹资总额 3286 6 亿元。第二,三级医疗服务体系建成,2015 年底,全国 2850 ( 含县级市) 共设有县级医院 13074 所、四类县级卫生机构共有卫生人员 258 6 万人,全国乡镇卫生院共有床位 119 6 万张,卫生人员 127 8 万人,全国村卫生室人员达 144 8 万人。第三,农村医疗服务增长。2015 年,全国县级( 含县级市) 医院诊疗人次达 10 3 亿人次、入院人数 7294 4 万人; 分别比 2012 年增长18 39% 21 72% 2015 年,乡镇卫生院诊疗人次为 10 5 亿人次,增长 8 47% ; 平均每个村卫生室年诊疗量与 2012 年相比较,也有一定增长。〔2〕乡村医疗卫生服务为广大贫困居民带来了较大的获得感。以四川为例,省里出台了 《四川省医疗卫生计生扶贫专项方案》,各地尽力实施医疗救助扶持、公共卫生保障、医疗能力提升、卫生人才培植和生育秩序整治 “五项行动”,取得了初步的成效。据有关资料介绍,到 2016 年底四川农村建档立卡贫困居民新农合参保率实现了 100% 、在县域内定点医疗机构住院接受治疗者达到81 01 万人次,住院医疗总费用 26 58 亿元,政策范围内医疗费用报销比例达到 100% ,应由个人负担的自费费用仅占总费用的 8 11% 。国家扶贫重点县的叙永县探索出贫困居民预防保健覆盖面 100% 、贫困居民基本医疗保险参保率 100% 、贫困居民医疗扶贫附加保险参保率 100% 、民政救助和帮扶单位资助等方式的医疗救助面 100% 的健康扶贫 “四百工程”,全县建档立卡贫困居民实现了个人医疗的 “零自付”。

毋庸置疑,开展精准扶贫以来的 4 年,健康扶贫成效明显,但从我们的调研来看,也还存在着一些亟待解决的问题。譬如投入不足,虽然各级政府对贫困乡村卫生事业的投入有所增长,但投入标准仍旧偏低; 基础薄弱,虽然各级政府对乡村医疗机构的基础设施及医疗设备投入了资金,但仍不能满足患者的医疗需求,特别是在一些边远的贫困山区更是如此; 人才缺乏,虽然各级都采取一些有益措施,但是人才结构不够合理,层次较低,制约乡村医疗卫生事业的可持续发展。同时,城乡医疗资源不均衡、乡村医疗层次较低、管理落后等问题也较突出。

二、乡村医疗需求的新变化

医疗卫生是重大民生工程,也是群众最直接最现实的利益。但是,从我们的调研看,目前贫困地区乡村医疗不仅存在着上述诸多问题,以致不少地方依然存在着群众 “看病远、看病难”问题,而且还出现了乡村医疗需求的新变化。

一是返乡人员的医疗需求在增长。除了农村留守人员医疗费用明显增长外,返乡人员的医疗需求也日益增长。从目前看,我国城市化进程经过急速增长后已呈放缓趋势,最明显的是从 2011 年以来农民工总量增速持续回落。据国家统计局 《农民工监测调查报告》介绍,2012 年、2013 年、2014 年和 2015 年农民工总量增速环比,分别比上年回落 0 51 50 5 0 6 百分点。〔3〕而由于成本上升、工业机器人代替人工劳动力、工资被拖欠等因素,返乡农民工在连年增加。这批人员过去的医疗卫生主要在打工地的城市,而今则是在返乡地的乡村。

二是新业人员的医疗需求在增长。我国传统的农业产业概念正在发生着变化,即由单一的物质生产向物质生产和非物质性生产的新业态并存发展,也就是说农业产业的外延、边界也在拓展,譬如说互联网 + 、观光旅游、休闲康养、生态农业、体验式农业,等等。从业人员既有物质生产的也有非物质性生产的。因为业态项目地点在乡村,所以乡村医疗的对象就不再局限于传统意义的留守群体或户籍在乡村的人员。新业态人员同样促使乡村医疗需求的增长。

三是下乡人员的医疗需求在增长。广阔乡村是中国经济发展的潜能所在,深化农村改革的目的之一就是要更好地挖掘发挥这个潜能。乡村改革的核心是农地改革,就是变改革开放以来土地的 “两权分离”为而今及后的 “三权分置”,这样,必然带来城里资本下乡。随之而来的则是城里人也会到乡村经营农业产业特别是新的非物质性的农业产业。所以,今后的乡村就可能不仅是传统意义上的乡下人的乡村。如此一来,城里下乡人员也有了乡村医疗需求的增长。

因此,乡村医疗需求的这些新情况也给基层健康扶贫提出了新挑战。

三、健康扶贫的新思路

民之所望,政之所为。乡村医疗卫生服务体系不仅是乡村经济社会发展,也是全面小康社会建成的 “健康屏障”,其重要地位越来越突出、作用也越来越明显。在乡村,随着生活水平的不断提高,乡村居民对提供优质医疗服务的需求也越来越旺。针对乡村医疗存在的问题及面临的新形势,应确立起 “明确目标,深化改革,政府主导,促进服务”的基本思路,推动乡村医疗服务迈上一个新台阶。

一是明确目标。贫困乡村医疗改革发展,必须确立起让改红利惠及全体乡村居民的目标。以目标为导向,切实解决 “看病难、看病贵”问题。因此,要继续坚持 “保基本、强基层、建机制”方针,统筹保体系、医疗体系、医药体系改革发展,做到公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能的 “三个回归”,最终使贫困乡村居民医疗与健康得到更好维护。

二是深化改革。近年来,乡村医疗改革取得了一定成效,但是, “一人得病全家愁、一人治病全家贫”还是一个突出的民生问题。更要看到,贫困乡村居民不仅希望看得上病、看得好病,更希望少得病、不得病。这就需要深化乡村医疗改革,从乡村现实出发,制定切合乡村现实状况及其发展趋向的医疗与健康政策,让乡村居民分享医疗和社会进步的福祉。

三是政府主导。乡村医疗卫生事业是社会公共产品,是福利性的公益事业。乡村特别是贫困乡村医疗卫生事业的发展,必须坚持政府主导,而决不能简单市场化。目前和今后一个时期,各级政府和卫生主管部门都应采取切实可行措施,把十八大以来中央关于发展乡村医疗的一系列政策落到实处,回应百姓对乡村医疗卫生的新诉求,以保持乡村医疗事业的持续强健发展。

四是促进强健。目前实施的 “健康中国”的新蓝图,凝聚着政府、社会和广大群众的共同理想。人人健康,人人幸福,是时代的呼唤,也是百姓的期盼。因此,巩固并促进乡村医疗卫生事业的持续强健发展,是当前和今后一个时期乡村医疗工作的重要任务。这就必须从完善制度入手,让乡村居民享有系统连续、公平可及的预防、治疗、康复、健康等的服务。

四、健康扶贫的新对策

在实际调研中,我们发现对贫困乡村居民来说, “健康就是财富,疾病就是贫困”。目前,全面脱贫攻坚已进入到关键的决胜时期,防止返贫与继续攻坚同样重要。但是,因病致贫、因病返贫户占贫困户的比重仍然不低,有病难、有病不医,成为重要的致贫返贫因素。根治 “因病致贫”还需 “健康扶贫”,要让贫困居民真正摆脱贫困迈向全面小康,保障身体与心理的健康是基本前提。

一是抓好巩固提高,夯实健康扶贫基础。实施精准扶贫,特别是 2015 年以来,四川省通过开展乡村医疗扶贫,初步建立起了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、爱心扶贫基金等制度的有效衔接机制,并形成保障合力,有效减轻贫困居民看病就医费用负担,大大地增强了贫困居民的获得感。对这一系列成果,应当采取有效措施,做好巩固提高的工作。特别是应解决好一些地方脱了贫即取消健康扶贫政策的作法,给予脱贫居民一定的缓冲期,脱贫不脱政策。当然,也应防止和避免一些病人好了 “赖床”“赖院”的现象。

二是总结推广经验,提升健康扶贫水平。精准扶贫工作中,基层探索创新了一批乡村医疗扶贫的成功作法、好的经验,应当做好总结提炼推广。譬如前面提到的叙永县的健康扶贫 “四百工程”经验,还有通江县的流动医疗队为贫困村居民 “免费健康体检”,按病种精准识别因病致贫居民的经验; 一些三级医院对口支援贫困地区县级医院、二级医院对口支援贫困地区中心乡镇卫生院的经验; 以及已探索了十多年的 “互联网 + 医疗健康”作法,让互联网医疗助力精准扶贫,惠及千万困难家庭。这些可供复制的经验弥足珍贵,应及时总结推广。

三是落实既定政策,让其真正得到实惠。四川省 2017 年的 20 件民生实事中有 6 件与医疗健康和医疗保障水平息息相关,而其中又有 4 件是专门针对农村贫困居民新增的,譬如代缴贫困居民基本保个人缴费、全额报销贫困居民县域内政策范围内住院费用,以及对贫困居民免费健康体检等,这几乎涵盖了个人健康的每个环节,贫困居民没病时可以免费体检,一旦有了病也能得到全面医疗保障。脱贫攻坚中,特别需要把这些政策不走样地落到实处。有的贫困县财力确实有限,对此,上级相关部门应当给予一些力所能及的支持,把好事办好、实事办实,以取信于民。

四是加大补助力度,解决因病致贫返贫。加大政府的补助力度,切实解决因病致贫、因病返贫问题,这也是一个重要的方面。因病致贫、因病返贫的户,往往生活条件差甚至极差,有的住房破烂,有的甚至连厕所也没有。政府帮扶这样的户,特别应采取缺啥补啥的办法,针对性地解决其最急需解决的问题。比如帮助修个厕所,改个节能灶,他们就会有很大的获得感。因病致贫、返贫户,往往也是低保户,但是,一些地方低保标准低,有的人均仅补助 100 元。因此,要加快低保标准与扶贫标准的 “两线合一”的试点和推广进度,使他们过上有尊严的生活。

五是拓展救助渠道,尽力减少看病负债。有的因病致贫、因病返贫户,长期病而为看病背了一大债务。各地应积极探索联合救助机制,不断完善救助制度,在核查因病致贫家庭医疗票据、核实治疗费用的基础上,通过新农合和大病保险累计结余资金报销、民政救助、各级财政筹集、动员帮扶部门单位捐助等途径,逐年分次消化解决其就医债务,使他们早日摆脱贫困。有的贫困户虽然病好了,但是,就医债务缠身,日子过得很不轻松,往往捉襟见肘、左支右绌。对这样的贫困户,当地要积极帮助其发展产业或就业增收,逐步减轻就医债务负担。

六是开展心理干预,减轻思想精神压力。马克思说,一种美好的心情,比十付良药更能解除生理上的疲惫和痛楚。调研中,我们发现,因病致贫特别是因病返贫户或个体,不仅不少,而且他们普遍存在丧失生活信心的现象。有条件的地方,应开展心理干预,通过“一对一”辅导、“一对一”谈心、面对面交流等形式,加强与帮扶对象的情感沟通,进行心理干预,减轻他们的思想负担和精神压力,使他们重获 “美好的心情”,重获自尊、自强、自立的勇气,树立对未来生活的坚定信心,进而在外界的帮扶下早日摆脱贫困。

七是提倡亲邻相帮,倡导社会义工服务。扶贫济困是中华民族的传统美德。一方面,要倡导亲、邻相帮,这不失为一个好的方法。特别是在偏远的乡村,亲友、邻居的特点就是离贫病居民近,提倡帮一把是很有必要的,也是政府不可替代的。村 “两委”应在这方面多做些工作。另一方面,倡导社会义工服务,也是可探索的路子。扶贫部门可开展这方面的试点引导,村 “两委”也可在这方面做些工作。医疗部门应从贫困居民基本医疗保障需求出发,帮助贫困居民寻求慈善帮扶,减少繁琐手续,减少报销程序。

八是强化机构队伍,扎实推进健康扶贫。加强乡村医疗机构建设,实现贫困村卫生室建设全覆盖,以克服和避免产生村民无奈 “看小病上大医院”现象。倡导送医送药到村社,解决行动不便老年人和留守妇女儿童方便就医问题。乡村医疗机构应当在乡村老年病医疗、康复医疗、养结合、家庭病床、临终关怀等方面有所作为。充实乡镇卫生院卫生技术人员,为乡镇卫生院和乡村卫生服务中心配备全科医生,并提升他们的服务能力和水平。还应提高贫困村乡村医生待遇,在职称评定等方面给予倾斜。

九是实现动态调整,使得贫病居民受益。精准扶贫中健康扶贫更应精准,但是由于多种因素,精确识别不够准的问题在一些地方依然突出,还因为对因病致贫返贫对象的识别全国都缺乏科学认定的统一标准和方法,所以,一些本应得到健康扶贫的居民被排除在外。中央一再强调对扶贫对象实施 “动态调整”,这是很有必要的,也只有这样才能使“富人入围,穷人掉榜”的现象得以纠正,那些真正急需医疗的贫病居民的权利才能得到保障,有限的医疗扶贫资源也才能发挥真正作用。

十是设立专项基金,深化精准共享成果。我们从调研的情况看,因病致贫、因病返贫是一个持续的过程,任何时期都必然存在。巴中市因病致病率高达 63% ,这比全国、全省分别高出 21 9 1 百分点。目前,在不少地方因病致贫、返贫已成为脱贫攻坚战的最大敌人。为更好地解决这一问题,四川省率先设立医药爱心扶贫基金会,各市州相继成立医药爱心专项扶贫基金,对于因病致贫、返贫的农村贫困居民进行精准帮扶,让这部分弱势群体共同分享改革发展的成果。

〔作者简介〕 王思铁,四川省扶贫外资项目管理中心主任,四川 成都 610017;

  达州市中心医院馆员,四川 达州 635000;

刘彦武,中共四川省委省直机关党校教授,四川 成都 610017

〔参考文献〕

1〕习近平. 在中共中央政治局第三十九次集体学习时强调: 更好推进精准扶贫精准脱贫确保如期实现脱贫攻坚目标 N〕. 人民日报,2017 02 23

22015 年我国卫生和计划生育事业发展统计公报 DB /OL〕. http: / /www nhfpc gov cn /guihua-xxs / s10748 /201607 / da7575d64fa04670b5f375c87b6229b0 shtml

32015 年农民工监测调查报告 DB /OL〕. http: / /www stats gov cn /tjsj/zxfb /201604 /t20160428_ 1349713 html

 

]]>

2017年07月05日 09:57
769
四川省内博物馆与文化产业协调发展的现状与建议