时评观点 理论研究

医保控费不宜“一刀切”

宋扬

2024年06月19日 02:09

谭 敏
广州日报 2024年06月19日第A4版

76岁的贾萍在杭州突发脑溢血后,虽经初步抢救,但在康复过程中却不得不在多家医院间辗转。近日,央广网记者在济南多家综合性三甲医院调查发现,贾萍的遭遇并非孤例,这些医院康复科的重症患者普遍面临住院天数的限制,单次住院时间在15天至20天。很多患者和家属不得不在各家医院之间转院,身心俱疲。

为什么重症患者需要频繁转院?家属们从医生那里得到的信息是医保有规定。但事实上,国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。家属们所说的“医保规定”是指国家医保局在全国正在推行的“DRG付费”,即按“疾病诊断相关分组”付费。

DRG政策简单来说,就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”,改为“按病种付费”。过去,在“按项目付费”的模式下,立项、定价偏重物耗成本,医务人员的劳动付出未能得到足够尊重,导致“过度检查”“过度医疗”“过度开药”甚至多收费、乱收费等医疗乱象时有发生,医疗费用也快速增长,医保负担很重。而“按病种付费”,则是医保部门确定同一病种的平均治疗费用后,“打包”支付给医疗机构,如果治疗费用达不到标准费用,医疗机构可以将医保多支付的结余予以留用。

这样的医保付费改革,无疑是好处多多。对医院来说,医疗质效更高,就能产生更多的医保结余留用资金,可促进医院主动强管理降成本;对医生来说,因病施治、合理诊疗,就能获得相应回报;对病人来说,则是实打实地降低了治疗费用;医保基金也因此实现了收支平衡。

可是,“DRG付费”改革的制度设计虽好,但在实践中,却又遇到了新问题。比如,每个科室都可能遇到DRG费用超标的患者。上海一胸外科医生在短视频平台发声,一食道癌患者费用超标,多出来的1.4万元需要他自掏腰包。医生给患者看病,居然还要自己出钱?在控费考核的指挥棒下,医生趋利避害是本能,为及时止损,就会让病人转院。

医保付费改革的目的绝不是简单的“控费”,而是要形成病人、医生、医疗机构和医保基金多方平衡的良性循环,最终是为了解决看病贵、看病难。可是,重症患者的频繁转院不仅加重了患者与家属的负担,医保基金也并没有少花钱。这样的结果显然违背了制度设计的初衷。虽然,医保部门对此表示坚决反对并欢迎群众举报。但此事并非个案,须从制度层面予以关注,给出对策。医保是个庞大复杂的系统,哪怕制度设计时再审慎,都不可能与医疗实际完全匹配,因此,更切忌“一刀切”。保持政策的灵活性,根据问题及时打上补丁,才能让好政策真正惠民便民。 

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2024年06月19日 10:13
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